Pflegestufe Einstufungsantrag: Wie funktioniert die Antragsstellung?

Geschrieben am
Bewertung: 9 von 10 - basierend auf 44 abgegebenen Stimmen.

MDK-Mitarbeiterin begutachtet eine Patientin Um von der Pflegeversicherung bestimmte Leistungen in Anspruch nehmen zu können, muss ein Pflegeantrag bei Ihrer Pflegekasse gestellt werden, die der Krankenkasse angegliedert ist. Daraufhin wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen eine Begutachtung durchführen, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Pflegestufe erfüllt sind. Alle Details zu den einzelnen Pflegestufen finden Sie HIER.
Der Vorgang von der Beantragung bis zur Bewilligung oder eben auch Ablehnung eines Pflegeantrages ist nicht sehr kompliziert. Von der Antragstellung, über den Weg der Begutachtung, bis hin zur Ablehnung oder Bewilligung, haben wir auf den folgenden Seiten alle Schritte detailliert beschrieben.

Tipp: Eine gute Vorbereitung kann die Chance darauf, eine Pflegestufe zu erhalten, stark erhöhen.

Antragstellung
Hier finden Sie Informationen, bei wem und wie ein Pflegeantrag gestellt werden muss. Des Weiteren finden Sie hier wichtige Punkte die es bei der Antragstellung zu beachten gibt.
Begutachtung durch den MDK
Hier erhalten Sie Informationen wie die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen abläuft und welche Vorbereitung dafür sinnvoll ist.
Widerspruch bei Ablehnung
Falls keine Pflegestufe bewilligt wird, steht es Ihnen frei einen Widerspruch und eine erneute Begutachtung zu fordern. Hier erhalten Sie Informationen, wie ein Widerspruch eingeleitet werden kann.

Wie stelle ich einen Antrag auf eine (höhere) Pflegestufe?

Hinweis: Wenn Sie das Gefühl haben, der Unterstützungsbedarf hat sich merklich verstärkt können Sie einen Höherstufungsantrag stellen. Weitere Informationen finden Sie HIER.

Die Antragstellung für einen Pflegeantrag erfolgt formlos bei der Pflegekasse, die für Ihre/n pflegebedürftige/ Angehörige/n zuständig ist. Diese Pflegekasse ist der Krankenkasse angegliedert. Aus Beweisgründen ist ein schriftlicher Antrag zu empfehlen, damit Sie für die Festsetzung des Leistungsbeginns einen Nachweis haben. Normalerweise ist ein formloses Schreiben ausreichend, in dem etwa folgendes steht: "Hiermit beantrage ich Pflegeleistungen aus der Pflegeversicherung, weil ich pflegebedürftig bin."

Wir haben HIER einen maßgeblichen Vordruck für einen Antrag auf Pflegestufe für Sie zur Verfügung gestellt.

Durch dieses Schreiben oder den Anruf informieren Sie die Pflegekasse über die mögliche Pflegebedürftigkeit und sie bekommen die entsprechenden Unterlagen von der Pflegeversicherung zugeschickt. Falls Sie den Antrag mündlich stellen möchten, sollten Sie sich den Namen des zuständigen Mitarbeiters sowie Datum und Uhrzeit notieren.

Das Pflegehilfe-Team unterstützt Sie gerne bei der Antragstellung und der Vorbereitung auf die Begutachtung.

Mehr Informationen zu den Leistungen der Pflegeversicherung finden Sie HIER.

Wenn der Antragsvordruck bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird meist innerhalb von 3 Wochen die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen durchgeführt. Bei privaten Pflegeversicherungen übernimmt dies der Dienst Medicproof. Der Besuch erfolgt angemeldet und zu Hause. Unter besonderen Umständen erfolgt auch ein Besuch im Krankenhaus oder Pflegeheim. Genauere Informationen zum Ablauf der Begutachtung und wie Sie sich darauf vorbereiten können, erklären wir Ihnen HIER.

Um einen Leistungsanspruch geltend zu machen, besteht die Grundvoraussetzung, dass ein Versicherungsverhältnis bei der Pflegekasse und eine Vorversicherungszeit von wenigstens 2 Jahren in den letzten 10 Jahren vorliegen.

Sollte der Hilfe- und Unterstützungsbedarf bei der/ dem Pflegebedürftigen stark angestiegen sein, kann ein Antrag auf eine höhere Pflegestufe gestellt werden. Dies erfolgt ebenso formlos und schriftlich an die Pflegekasse. Der weitere Verlauf entspricht dem, der Erstantragsstellung.

Wie verläuft die Begutachtung durch den MDK?

Tipp: Anhand eines Fragebogens mit 13 Kriterien, wird neben einer Einstufung in eine Pflegestufe auch die sogenannte Alltagskompetenz bei dem Betroffenen geprüft. Diese hat eine wichtige Bedeutung für das Betreuungsgeld. Alle Informationen dafür finden Sie HIER.

Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird der Medizinische Dienst der Krankenkassen eine Begutachtung durchführen. Es wird geprüft, ob die Voraussetzungen für die Einstufung in eine Pflegestufe gegeben sind. Bei Privatpatienten wird die Begutachtung von Medicproof durchgeführt. Die Untersuchung wird per Termin angekündigt und erfolgt in der Wohnumgebung der/ des Pflegebedürftigen. Ein Gutachter kontrolliert dann, welcher Hilfe- und Unterstützungsbedarf vorliegt und ob dieser den Richtlinien des Pflegestufen-Katalogs entspricht.

Während des Besuches sind die Angaben der pflegenden Angehörigen bzw. des pflegebedürftigen Menschen die Basis für das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK). Ziel des Besuches ist es, den zeitlichen Aufwand für den Hilfebedarf bei der Grundpflege sowie für die hauswirtschaftlichen Versorgungen festzustellen. Außerdem verschafft sich der Gutachter ein Bild von der häuslichen Situation, ob besondere Hilfsmittel notwendig sind oder das Wohnumfeld angepasst werden muss.

Am Ende des Verfahrens wird die Pflegestufe des Patienten ermittelt. Dazu empfiehlt der Gutachter der Pflegeversicherung eine Pflegestufe sowie die Art und Weise der optimalen Pflege. Je nach dem welcher Pflegeaufwand festgestellt wurde, empfiehlt sie eine ambulante oder stationäre Versorgung. In den allermeisten Fällen folgt die Pflegeversicherung dieser Empfehlung und schickt nach einigen Wochen (spätestens 6 Wochen) den Einstufungsbescheid per Post. Der Bescheid selbst ist aus festgelegten Textbausteinen zusammengesetzt. Das ist der Grund, warum er unpersönlich und sehr sachlich klingt.

Alle für die Pflegestufe relevanten Verrichtungen finden Sie HIER.

Wie bereits erwähnt, wird auch das Bestehen eine er „eingeschränkten Alltagskompetenz“ geprüft. Liegt diese vor, kann der Patient weitere Leistungen beanspruchen. Informationen dazu finden Sie HIER.

Das Pflegehilfe-Team unterstützt Sie gerne bei der Antragstellung und der Vorbereitung auf die Begutachtung.

Wir möchten Ihnen nun wichtige Tipps geben, um die Wahrscheinlichkeit für eine Bewilligung einer Pflegestufe zu erhöhen:

  • Die/Der Pflegebedürftige sollte auf das Gespräch mit dem Gutachter vorbereitet werden. Oftmals versuchen die Betroffenen den Gutachter von den Fähigkeiten, die sie noch besitzen, zu überzeugen. Sie möchten vielleicht nicht zeigen, dass sie Hilfe benötigen, denn pflegebedürftig zu sein, gesteht man sich nicht gern ein.
  • Es ist hilfreich, eine Art Pflegetagebuch zu führen. Ausreichend ist dies auch schon für die Dauer von 2-3 Tagen. Darin sollten Sie genau notieren, welche Hilfen die Pflegeperson wann erbringt. Schreiben Sie auf, welche pflegerischen Tätigkeiten Sie komplett oder nur teilweise übernehmen müssen. Auch Ihre Beaufsichtigung oder Anleitung mancher Handlungen des Pflegebedürftigen sind wichtig (z.B. bei Demenz). Die Dauer für die Tätigkeiten sollte in Minuten notiert werden. Letztlich soll dabei ein schriftlicher Verlauf eines typischen Tagesablaufes mit allen nötigen Hilfstätigkeiten entstehen, um diesen dann bei der Begutachtung darlegen zu können.
    Wie so ein Pflegetagebuch aussehen sollte, finden Sie HIER.
  • Alle aussagekräftigen Unterlagen (z.B. Schwerbehindertenausweis, Bescheid über Erwerbsminderungsrente), Befundbericht der behandelnden Ärzte und Entlassungsberichte von Krankenhäusern sollten bereitliegen.
  • Ebenso sollten verordnete Medikament und jegliche Hilfsmittel (z.B. Rollator, WC-Stuhl, Prothesen usw.) bereitliegen.
  • Bei dem Gutachtungsgespräch ist es erforderlich, dass die Pflegeperson oder zumindest eine Vertrauensperson anwesend ist. Zum einen für das Wohlbefinden des Pflegebedürftigen und um jemanden vor Ort zu haben, der sich mit dem Hilfebedarf und den Umständen vor Ort auskennt.
  • Sollte bereits ein Pflegedienst eingestellt sein, bitten Sie die Pflegekraft, die die/ den Pflegebedürftige/n kennt, anwesend zu sein. Wenigstens aber die Pflegedokumentation bzw. de Leistungsnachweise des Pflegedienstes vor Ort zu haben. Diese sollten dann natürlich vollständig und aktuell sein.
  • Der Gutachter muss über alle Umstände informiert werden, die die Pflege erschweren und somit eine längere Pflegezeit fordern. Dazu gehört z.B. aggressives oder unkooperatives Verhalten der/ des Pflegebedürftigen, aber auch die ständige Erinnerung an bestimmte Anweisungen zur selbstständigen Verrichtung (wichtig z.B. bei Demenz oder geistiger Behinderung).
  • Umstände oder Themen, die der/ dem Pflegebedürftigen unangenehm oder peinlich sind und bei direkter Ansprache zu Auseinandersetzungen führen können, sollten Sie diskret und allein mit dem Gutachter besprechen. Dafür bietet sich z.B. die Besichtigung der Wohnung an.
  • Werden von dem Gutachter Dinge die Ihnen als sehr wichtig erscheinen, nicht angesprochen, werden Sie aktiv und weisen darauf hin. Es ist hilfreich, sich vor dem Gespräch zu notieren, was Sie ansprechen möchten.
  • Ehrlichkeit bei dem Gespräch ist angebracht. Verheimlichen Sie nichts, z.B. aus Scham und erfinden Sie auch nichts, um eine höhere Einstufung zu erhalten.

Die Pflegekasse informiert Sie nach der Begutachtung über die Einschätzung des MDK. Sie bekommen dann on der Pflegekasse eine schriftliche Mitteilung darüber, ob Ihr/e pflegebedürftige/r Angehörige/r Leistungen von der Pflegeversicherung erhält. Diese Entscheidung wird normalerweise innerhalb von 5 Wochen nach Antragstellung gefällt.

Checkliste zur Vorbereitung der Pflegebegutachtung:

  • Bitten Sie alle an der Pflege beteiligten Personen um Anwesenheit, beispielsweise Angehörige oder Mitarbeiter des Pflegedienstes.
  • Dokumentieren Sie die notwendigen Hilfeleistungen zwei Wochen lang in einem Pflegetagebuch, das Sie hier downloaden können. Bitte beachten Sie auch die Gebrauchsanleitung.
  • Notieren Sie welche Pflegemaßnahmen regelmäßig erforderlich sind und wie viel Zeitaufwand dafür besteht.
  • Bitten Sie Ihren Hausarzt darum, Ihnen aktuelle Befunde oder andere Berichte zur Verfügung zu stellen und stellen Sie das ausgefüllte Tagebuch zusammen mit den Unterlagen des Arztes bereit.
  • Stellen Sie den Pflegebedarf sachlich und realistisch da. Sowohl Unter- als auch Übertreibungen können Ihnen bei der Einstufung schaden.

An welchen Werten kann ich mich zur Pflegezeitbemessung orientieren?

Es gibt sogenannte Zeitorientierungswerte, die der Einschätzung des Hilfebedarfs dienen. Somit können die Gutachter in Deutschland eine einheitliche Bewertung abgeben können.

Pflegebereich laut SGB XIKörperpflegeZeitkorridore/ Richtwerte/pro Aktion in Minuten
Körperpflege Ganzkörperwäsche 20 - 25
Teilwäsche Oberkörper 8 - 10
Teilwäsche Unterkörper 12 - 15
Teilwäsche Gesicht / Hände 1 - 2
Duschen 15 - 20
Baden 20 - 25
Zahn und Mundpflege 5
Gesichtspflege und Rasieren 5 - 10
Kämmen 1 - 3
Darm- und Blasenentleerung Wasserlassen 2 - 3
Stuhlgang 3 - 6
Richten der Bekleidung 2
Wechseln von Inkontinenzmaterial nach Wasserlassen 4 - 6
Wechseln von Inkontinenzmaterial nach Stuhlgang 7 - 10
Wechseln kleiner Vorlage 1 - 2
Wechseln bzw. Entleeren von Urinbeutel 2 - 3
Wechseln bzw. Entleeren von Stomabeutel 3 - 4
Mobilität Aufstehen und Zubettgehen 1 - 2
Umlagern 2 - 3
Ankleiden gesamt 8 - 10
Ankleiden Oberkörper / Unterkörper 5 - 6
Entkleiden gesamt 4 - 6
Entkleiden Oberköper / Unterkörper 2 - 3
Gehen Individuell
Treppensteigen Individuell
Stehen Transfer 1
Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung bei zwingend erforderlichen Terminen, wie z.B. Arzt, Behörde etc. Individuell – bis zu 45 Minuten
Ernährung Mundgerechte Zubereitung der Nahrung 2 - 3
Nahrung anreichen – 3 Hauptmahlzeiten Individuell
Verabreichung von Sondenkost Pro Tag 15 - 20

Tipp: Diese Zeitorientierungswerte richten sich nach einer problemlosen „vollständigen Übernahme“ einer Pflegeverrichtung durch eine Laienkraft. Dies trifft bei der Pflege von Demenzkranken oft jedoch nicht zu. Sollte es dazu kommen, dass tatsächlich benötigte Zeiten nicht berücksichtigt wurden, haben Sie die Möglichkeit, innerhalb von einem Monat Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen. Dazu geben wir Ihnen gern Auskunft.

Für die Einstufung in eine Pflegestufe werden auch pflegeerschwerende oder –erleichternde Umstände einbezogen.
Diese haben wir in der folgenden Tabelle dargestellt:

Pflegeerschwerende FaktorenPflegeerleichternde Faktoren
  • Körpergewicht über 80 kg
  • Versteifung der Arm- und Beingelenke/eingeschränkte Beweglichkeit
  • Stark verkrampfte Muskulatur, zum Beispiel bei Lähmungen nach einem Schlaganfall
  • Fehlstellungen von Armen/Beinen
  • Einschießende unkontrollierte Bewegungen
  • Eingeschränkte Belastbarkeit aufgrund einer schweren Herzschwäche mit ständiger Luftnot und Wassereinlagerungen
  • Schluckstörungen/Störungen der Mundbewegungen, Atemstörungen
  • Abwehrverhalten/fehlende Kooperation mit Behinderung der Übernahme (zum Beispiel bei geistigen Behinderungen/psychischen Erkrankungen)
  • Stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (Hören, Sehen)
  • Starke therapieresistente Schmerzen
  • Pflegebehindernde räumliche Verhältnisse
  • Zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz (zum Beispiel bei fahrbaren Liftern/ Decken-, Wand-Liftern
  • Pflegeerleichternde räumliche Verhältnisse
  • Hilfsmitteleinsatz
  • Spezielle Versorgung (z.B. Sondenernährung oder Einsatz eines Dauerkatheters)

Sie können bei Ablehnung der Erteilung einer Pflegestufe, Widerspruch einlegen. Informationen dazu finden Sie HIER.

Wie Formuliere ich einen Wiederspruch bei Ablehnung?

Wenn Sie mit dem Beschluss der Pflegekasse nicht einverstanden sind, haben Sie die Möglichkeit, dagegen Widerspruch einzulegen. Dieser muss direkt bei der Pflegekasse eingereicht werden. Weitere Informationen zum Wiederspruchsverfahren erhalten sie HIER.

Wichtig
Der Widerspruch kann innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Bescheides eingereicht werden. Sie erweitert sich auf ein Jahr, wenn in dem Bescheid keine Belehrung zum Widerrufrecht enthalten war.

Ein Muster-Schreiben für einen Widerspruch haben wir Ihnen HIER zusammengestellt.

Sie müssen das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen unbedingt genau auswerten, bevor Sie Widerspruch einreichen. Nur so können Gründe für die Ablehnung einer Pflegestufe gefunden werden.

Das Pflegehilfe-Team unterstützt Sie gerne bei einem Widerspruchsverfahren.

Der eingegangene Widerspruch wird zunächst vom Widerspruchausschuss geprüft und ausgewertet. Im Normalfall wird der MDK dann erneut beauftragt. Wenn der erste Gutachter dann bei seiner Meinung bleibt, wird ein zweiter Gutachter hinzugezogen. Dieser wird dann möglicherweise erneut eine Besichtigung bei Ihrem Angehörigen durchführen.

Der letzte Ausweg ist eine Klage vor dem Sozialgericht. Dies wird nötig, wenn der Widerspruch nicht erfolgreich war, die Argumente jedoch klar für eine Einstufung sprechen.

Artikel zum Thema Kosten der Pflege:

Elternunterhalt: Wann müssen Kinder für ihre Eltern aufkommen?

Elternunterhalt

Unter bestimmten Voraussetzungen müssen Kinder für ihre Eltern aufkommen und den so genannten Elternunterhalt leisten.

Weiterlesen...

Kombinationsleistung: Lassen sich die Leistungen wie Kurzzeitpflege mit Pflegegeld kombinieren?

Kombinationsleistung

Kombinationsleistung meint, dass sich Leistungen, die in den Bereich Pflegesachleistung wie Kurzzeitpflege oder Pflegegeld wird einem pflegebedürftigen...

Weiterlesen...

Pflegegeld: Wieviel Geld zahlt die Pflegekasse bei der Pflege durch Angehörige?

Pflegegeld

Pflegebedürftige Menschen sollen selbst darüber entscheiden, wie und von wem sie gepflegt werden möchten. Wenn sie sich beispielsweise von Familienangehörigen pflegen lassen, erhalten sie entsprechend ihrer Pflegestufe Pflegegeld.

Weiterlesen...

Pflegesachleistung: Welche Kosten übernimmt die Pflegekasse?

Pflegesachleistung

Durch die Pflegesachleistung kann die Finanzierung eines Pflegedienstes für die häusliche Pflege gewährleistet werden. Ambulante Pflegedienste sind professionelle Dienste, die für die Pflege zu Hause als Entlastung der Angehörigen in Anspruch genommen werden.

Weiterlesen...

Sozialhilfeantrag: Unter welchen Bedingungen zahlt der Sozialstaat für die Pflege?

Sozialhilfeantrag

Unter bestimmten Voraussetzungen kann es sinnvoll sein, einen Sozialhilfeantrag zu stellen. Jeder Mensch, der kein Einkommen hat oder ein Einkommen, das unter einer bestimmten Grenze liegt...

Weiterlesen...

Betreuungsgeld: Was ist Betreuungsgeld?

Betreuungsgeld

Das Betreuungsgeld ist von der Einstufung in eine Pflegestufe unabhängig. Es ist eine Leistung, die neben den Leistungen für Menschen mit einer Pflegestufe besteht.

Weiterlesen...

Private Pflegeversicherung: Welche unterschiedlichen Vorgaben gibt es zwischen der gesetzlichen und der privaten Pflegeversicherung?

Private Pflegeversicherung

Die private Pflegeversicherung ist eine gesetzliche Pflichtversicherung. Die private Versicherung bei einer Krankenkasse impliziert auch eine private Pflicht-Pflegeversicherung.

Weiterlesen...

Krankenversicherung: Welche Leistungen übernimmt die Krankenversicherung?

Krankenversicherung

Krankenversicherungen kommen für die Kosten der „häuslichen Krankenpflege“ auf. Darunter versteht man Leistungen, die von einer Fachkraft...

Weiterlesen...