Pflegedokumentation

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Die Pflegedokumentation ist eine der wichtigsten Pflegemaßnahmen. Sie hält alle geplanten und durchgeführten Pflegeschritte fest. Durch sie haben alle die in das Pflegeteam einer Person gehören sofort einen aktuellen Überblick zu den bisherigen Pflegemaßnahmen des Patienten. Somit können sie gezielter und effektiver weiter arbeiten und dort anknüpfen, wo der letzte aufgehört hat. Durch die Pflegedokumentation wird die richtige Pflegeplanung gewährleistet. In einer Pflegedokumentation oder Dokumentationsmappe werden alle schriftlichen Berichte, Strichlisten, Pläne und Formulare zusammengefasst, die eine Person betreffen. Somit wird eine Akte über den Pflegeverlauf der Person angefertigt. Neben der wichtigen Funktion der Pflegeplanung übernimmt die Pflegedokumentation auch die Funktion des Leistungsnachweises für die Kostenträger. Pflegedokumentationen werden bei der täglichen Visite, Dienstbesprechungen, dringenden Notizen, bei der Überprüfung durch die Heimaufsicht oder den Medizinischen Dienst für Krankenversicherungen und bei internen oder externen Überprüfungen der Qualität genutzt. Allgemein formuliert, sollten alle Informationen die praxis-, vergütungs- oder prüfungsrelevant und juristisch notwendige Vermerke in eine Pflegedokumentation. Die Pflegedokumentation setzt sich aus den Bestandteilen Stammdaten, Pflegeplanung, Überwachungsblatt, Beobachtungen oder Bericht, Verordnungen (z.B. Medikamente), Leistungsnachweisen und Aufschreibungen zusammen. Die Pflegedokumentation dient dem Erhalt wichtiger Informationen.